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Votre mutualité

Echelonnement ou réduction de la quote-part personnelle

Votre affiliation à la mutualité vous donne droit à des remboursements tels que la réduction de la quote-part personnelle (échelonnement) : une réduction de 2 à 5 euros dans le cas où le patient est envoyé chez un médecin spécialiste par un médecin généraliste.

La réduction de la quote-part personnelle

Depuis le 1er février 2007, les patients qui consultent un médecin spécialiste après y avoir été envoyés par un médecin généraliste bénéficient d'une réduction de leur quote-part personnelle, c'est-à-dire une réduction dans l'intervention personnelle dans le coût des prestations de soins.

Cette réduction de la quote-part personnelle s'élève à 5 euros pour les assurés ordinaires et à 2 euros pour les bénéficiaires de l'intervention majorée (BIM).

Conditions pour bénéficier de la réduction

  • Le patient doit avoir un dossier médical global (DMG)
    Le médecin généraliste qui adresse le patient chez un spécialiste ne doit pas obligatoirement être le gestionnaire du DMG.
  • Le patient doit être adressé à un des spécialistes suivants :
Cardiologue ORL
Dermatologue Pédiatre
Endocrinologue Pneumologue
Gastro-entérologue Psychiatre
Gériatre Rhumatologue
Gynécologue Spécialiste en médecine interne
Neurologue Stomatologue
Neuropsychiatre Urologue
Ophtalmologue

La réduction de la quote-part personnelle s'applique une fois par année civile et par spécialité. Si le patient consulte plusieurs fois pour la même spécialité, la réduction est appliquée pour la première consultation présentée pour remboursement à la mutualité. La réduction de la quote-part personnelle n'est pas d'application si l'attestation de soins relative à la consultation est introduite via le régime du tiers payant.

Comment obtenir le remboursement ?

  • Le médecin généraliste remet au patient un « document d'envoi vers un spécialiste » sur lequel il mentionne la spécialité.  

  • Le patient doit ensuite présenter ce « document d'envoi » au médecin spécialiste.  

  • Le patient doit enfin remettre l'attestation de soins délivrée par le médecin spécialiste ainsi que le « document d'envoi » à la mutualité

Bon à savoir

Dans certains cas, le spécialiste peut appliquer le tiers payant, par exemple si vous êtes bénéficiaire de l'intervention majorée ou si vous avez le statut Malade chronique.

Le système du tiers payant vous permet de ne pas avancer la somme dont vous vous faites rembourser. Vous ne déboursez ainsi que le montant qui est réellement à votre charge (votre quote-part personnelle). La mutualité paie directement au prestataire de soins le solde du montant de la consultation ou de l'intervention. Dans ce cas, vous n'avez pas droit à un échelonnement.

Si vous répondez aux critères pour bénéficier du tiers payant, mais que vous souhaitez tout de même un échelonnement, demandez à votre prestataire de ne pas appliquer le tiers payant.

Exemple

Combien êtes-vous remboursé pour une consultation de 36,74 euros chez un cardiologue conventionné ? Consultez notre tableau comparatif.

Intervention de l'Assurance soins de santé et indemnités
Montants d'application au 1er janvier 2015
Consultation non adressée par le généraliste
Consultation adressée par le généraliste
Assuré ordinaire 24,74 29,74
Bénéficiaire de l'intervention majorée 33,74 35,74